Los virus respiratorios más frecuentes

Steve Dewhurst, Associate Professor of Microbiology and Immunology, University of Rochester  Medical Center USA.
Traducido por Néstor Núñez Acevedo MD. Gyn&Obst. Málaga. España

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El aire que respiramos está cargado con virus y otros agentes patógenos. Por eso existen muchos mecanismo de defensa, para prevenir que esos microorganismos colonizen el tracto respiratorio. Entre estos mecanismos están:

• El sistema mucociliar de la nasofaringe
• La acción de arrastre de la saliva en la orofaringe.
• La acción del tejido linfático que forma un anillo en el tracto respiratorio.

Los virus que nos invaden por vía aérea pueden agruparse en:

• Los que limitan su acción al epitelio de superficie. Ejemplo: virus del resfriado común y los de la influenza. Ver más abajo. Como un grupo, estos virus tienen cortos períodos de incubación (días) y se propagan localmente  por el epitelio respiratorio. El aspecto más importante de las defensas del huésped en contra de éstos virus, es la inmunidad que da la mucosa, incluyendo la acción de la IgA, que es un anticuerpo específico de las mucosas. Como estas infecciones son de instauración rápida, las respuestas inmunitarias son frecuentemente lentas, como para ser importantes en la mejoría del enfermo.

• Los que además de invadir el epitelio se propagan a otras zonas del cuerpo. Entre éstos virus están: virus del sarampión, virus de las paperas y virus de la rubeóla (Virus MMR = Measles, Mumps and Rubella) y también los herpesvirus : Epstein-Barr (EBV) y el Citomegalovirus (CMV).  Estos virus tiene un período de incubación más largo (más o menos 2 semanas), y establecen fases de viremias en el huésped, propagándose por la sangre a los órganos diana. Al final del ciclo, los virus vuelven a la superficie del huésped para ser liberados (por medio de las glándulas salivales, como es el caso del CMV, EBV y las paperas). Debido a que éstos virus tienen una fase de viremia sistémica, y el proceso necesita  muchos días, el aspecto más importante de las defensas del huésped en contra de éstos virus, es la respuesta inmune , particularmente la respuesta mediada por células controlada por las células citotóxicas T.

En el dibujo se esquematiza el tracto respiratorio, a la izquierda se realza la habilidad de los virus indicados en infectar una zona determinada del tracto respiratorio. A la derecha, se dan los nombres de las zonas del tracto respiratorio y el cuadro clínico producido por la infección vírica.

Virus del resfriado común

Los resfriados son infecciones del tracto respiratorio superior (URT). Los virus responsables más frecuentes son:

• Rhino viruses (+RNA): Miembros de la familia   picornaviridae (como son los virus  Echo y  Coxsackie). Hay  más de 100 diferentes tipos de  rhinovirus. Son virus restringidos a colonizar el tracto respiratorio superior porque estos virus son estables a 33º y no a los 37º. La mayoría de estos tipos virales usan una  molécula de adhesión intercelular   (ICAM)-1 para entrar en las células diana, y hay intereses comerciales en desarrollar un spray nasal que contenga una forma soluble de ICAM-1, que pueda actuar como un receptor señuelo y pueda unirse a los rhinovirus dentro del epitelio nasal, y de esta manera prevenga que el virus infecte a las células diana. 
• Coxsackie virus A (+RNA): El principal responsable en los resfriados es el  A21.
• Influenza virus (-RNA, segmentado):   Muchos tipos de virus de la influenza pueden causar resfriados, son también patógenos importantes del tracto respiratorio inferior. Las hemaglutininas virales se unen al ácido neuramínico de las glicoproteínas de las células diana, permitiendo la entrada de los virus en ellas.             
• Parainfluenza virus (PIV) (-RNA): Existen 4 tipos de PIV que pueden causar resfriados e invadir la laringe. Los PIV y los RSV son miembros de los paramyxoviridae.                     
• Virus respiratory syncitial (RSV)(-RNA): Hay solamente un sólo tipo de RSV.  Es un importante patógeno del tracto respiratoorio inferior en los niños menores de 6 años.
• Coronaviruses(+RNA): Algunos tipos pueden causar resfriados.
• Adenoviruses(dsDNA): Muchos tipos pueden causar resfriados, se caracterizan por una faringitis, conjuntivitis y en algunos casos: bronquitis. La inefección persiste en las amígdalas y en las adenoides, de ahí su nombre.   
• Echoviruses(+RNA):  Los tipos 11 y 20 pueden causar resfriados.

El resfriado común representa un caso típico de infección viral de golpear y echar a correr. La patogenésis está jalonada por:

• destrucción del epitelio respiratorio por el virus,
• producción inicial de líquido claro en los primeros días de la infección.
• activación de las defensas inmunitarias del huésped.
• mayor destrucción del epitelio respiratorio como parte de la respuesta inmune.
• crecimiento de las bacterias oportunistas presentes en el tracto respiratorio
• producción de líquido purulento en los estadíos finales del resfriado
• regeneración del epitelio y aclaramiento de la infección viral. Ver esquema.

Neumonías virales:

Una preocupación más seria, es la infección del tracto respiratorio inferior, ya que puede acabar en una neumonía. La neumonía es casi siempre producida por una infección bacteriana secundaria, aunque las infecciones bacterianas pueden ser primarias en los individuos inmunocomprometidos, en los niños y en las personas mayores. Los virus que pueden causar neumonía son:

• Influenza A or B (-RNA, segmented): -RNA, segmented): La neumonía puede ocurrir por una infección viral primaria ó por una infección bacteriana secundaria. El virus de la Influenza A está asociado con pandemias y los virus influenza A y B están asociados con epidemias. Estos fenómenos están asociados con la habilidad de los virus influenza de cambiar su perfil antigénico (consultar el artículo sobre vacunas). Hay una mayor susceptibilidad  a la infecciones por este virus en las personas mayores y en los enfermos de algunas enfermedades crónicas.
• Virus syncitial respiratory  (RSV)(-RNA): El RSV es responsable de las neumonitis en los niños y de los resfriados en los adultos. El RSV es una infección estacional (invierno) y la mayor mortalidad ocurre en los bebés de 3-4 meses (cerca de 4500 bebés por año). El RSV es la causa viral Nº 1 de las  enfermedades del tracto respiratorio inferior en los bebés y en los niños. El RSV infecta a los bebés a pesar de los anticuerpos adquiridos de la madre de modo pasivo y la infección no produce una inmunidad completa (posibilidad de reinfección). Tratamiento: ribavirina aerolizada y/ó inmunoglobulinas anti-RSV. No hay vacunas disponibles.
• Parainfluenza virus (PIV) (-RNA): Los 4 tipos de PIV pueden causar laringitis aguda y neumonía viral en los niños menores de 5 años y en los adultos causar enfermedad en el tracto respiratorio superior. No hay vacuna disponible ni antivirales. El PIV es la causa Nº 2 de enfermedades del tracto respiratorio inferior en los niños.
• Virus del sarampión (MV) (-RNA): El sarampión, como el PIV y el RSV, es un miembro de los  paramyxoviridae. Pero a diferencia del PIV y del RSV, la neumonía bacteriana es una secuela muy frecuente en los niños infectados de sarampión. La neumonía viral de células gigantes ocurre principalmente en las personas inmuno comprometidas.
• Adenoviruses(dsDNA):dsDNA):  Pueden ser responsables de las neumonía atípicas en algunos entornos, como en los reclutas.
• Cytomegalovirus (CMV) and Human herpesvirus-6 (HHV6)(dsDNA): Pueden causar neumonía intersticial en las personas inmuno-deficientes, como en las personas con SIDA.
• Varicella-zoster virus (VZV) (dsDNA):dsDNA): Pueden causar neumonía en jóvenes adultos durante la primoinfección, aunque es un hecho muy raro.

Virus que infectan el tracto respiratoorio y pueden causar enfermedades sistémicas:

Muchos virus que infectan el tracto respiratorio inferior pueden producir enfermedades sistémicas, en muchos casos, éstas infecciones están asociadas con exantemas.

TIPOS  DE  LESIONES

1. Maculopapular, eritema polimorfo,  lesiones ligeramente elevadas.
   • Sarampión  (Paramyxovirus, ssRNA virus, polaridad  -ve). Tiene un exantema característico, casi siempre clínicamente visible.
   • Rubeóla (Togavirus ssRNA virus, genus rubiviruses,  polaridad +ve). Muchas veces el exantema no se puede distinguir.
   • Enteroviruses (ssRNA, polaridad +ve), incluyen:
     • Echovirus - 4, 6, 9, 16
     • Coxsackie virus - A9, A16, A23
   • Roseóla (HHV-6, herpes virus, dsDNA) - exantema súbitum
   • Eritema infeccioso, ó  5ª enfermedad exantemática (parvovirus, ssDNA)
2. Vesicular - elevada , vesícula transparente - pústula
   • Generalizada
     • Varicela - Zoster (herpes virus, dsDNA)
     • Viruela  y  Vaccinia generalizada  (poxvirus, dsDNA)
     • Coxsackie A16 - (Enfermedad Mano-Pié-Boca, enterovirus, ssRNA)
   • Localizada
     • Herpes simplex tipos I y  II
     • Varicela Zoster (varicela primaria = herpes zóster) y recidivas (Varicela)
3. Hemorrágicas - Petequiales - hemorrágias cutáneas y subcutáneas.
   • Togavirus: genera - Alphaviruses & rubiviruses - ssRNA &   polaridad +ve, causa enfermedad hemorrágica y encefalitis.
   • Flaviviruses - ssRNA, +ve polaridad. Algunos producen lesiones hemorrágicas, ejemplo: Fiebre amarilla y Dengue.
4. Hiperplásicas, lesiones proliferativas elevadas
   • Verrugas (papovavirus, dsDNA)
   • Molluscum contagiosum (poxvirus, dsDNA)
   • ORF (poxvirus)

VIRUS ESPECÍFICOS / ENFERMEDADES

Virus específicos I: Sarampión

El sarampión es un miembro de los  Paramyxoviridae, Genus: Morbillivirus. Es un virus ssRNA con polaridad -ve.  El sarampión es una de las infecciones más serias de la infancia con una morbilidad relativa muy alta, todavía es una enfermedad importante en el mundo en desarrollo. La enfermedad sistémica se adquiere por vía aérea.

Infección aguda: tiene una fase prodrómica de 14-18 días (tiempo que pasa entre la infección y los primeros signos clínicos).

Síntomas de la infección aguda:

1. fiebre y dolor de cabeza
2. exantema máculo-papular
3. conjuntivitis.

Complicaciones del sarampión:

1. Neumonía - infección bacteriana secundaria, ó una neumonía viral primaria de células gigantes (células gigantes formadas por la fusión de las células bajo la influencia de las proteínas de fusión (F) producidas por el virus del sarampión), en las personas inmuno-comprometidas. La deficiencia en vitamina A predispone a un sarampión más grave, por eso la neumonía es más común en los países en desarrollo y una de las causas más frecuentes de muerte.  
2. Otitis media
3. Enteritis - es una causa importante de morbilidad y muerte en los países en desarrollo.
4. Encefalitis post-infección - es la complicación más frecuente y más seria en las naciones en desarrollo (1/1,000 afectados y una mortalidad del 15%) Nota: también se puede encontrar una encefalitis aguda progresiva en pacientes inmuno-comprometidos, en estas personas el virus se replica en el cerebro a títulos muy altos debido a la ausencia de la respuesta inmunitaria.    
5. Panencefalitis subaguda esclerosante (SSPE).

Vacuna: Virus vivos atenuados, usada desde 1968.

1. En los Estados Unidos: A pesar de la vacuna, se reportaron 30,000 casos entre los años 1990-1991 con 90 muertes. La mayoría de éstos casos acaecieron en las ciudades y se atribuyen a una disminución en las personas que acudieron a los centros de vacunación (algunas campañas de vacunación con un resultado  por debajo del 50% , en muchas ciudades USA).
2. Resto del mundo: A pesar de tener la vacuna disponible, el sarampión mata cerca de 1 millón de niños cada año en las naciones en vía de desarrollo.

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Patogénesis  del sarampión, esquema:

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Virus específicos II: Rubeóla

RUBEOLA es un miembro de la familia de los Togaviridiae, Genus: Rubellavirus. Es un virus ssRNA con polaridad +ve.. Produce:

1. Fiebre y linfoadenopatías.
2. Exantema, por su apariencia, es a veces, difícil de diagnosticar.
3. Tiene más complicaciones en los adultos, con artritis transitoria en más del 30% de las mujeres.

NB: La rubeóla puede producir defectos fetales si infecta a las mujeres embarazadas, con un 40-60% de posibilidades de malformacion si la infección ocurre en el primer trimestre. Las posibilidades disminuyen a un 10% en el segundo trimestre y menos en el tercer trimestre.

Vacuna: Con virus vivos y atenuados, usada desde 1969. A veces hay artritis pasajera en las jovencitas. 

Virus específicos III:  Enterovirus

Son miembros de la familia de los  Picornaviridae  Genus: Enterovirus. Entre estos virus están: Coxsackie y echoviruses. Estos son virus ssRNA con polaridad +ve.

Las infecciones por estos virus no se distinguen clínicamente, excepto por la enfermedad producida por el virus Coxsackie A16, la enfermedad Mano-Pié-Boca. Ataca a niños y se caracteriza por fiebre y vesículas en la cavidad bucal. El exantema puede estar acompañado por fiebre y la enfermedad cursar moderadamente..

Virus específicos IV: Herpesvirus Humano 6 (HHV6)

El HHV6  es un miembro de la familia de los  Herpesviridae. Subfamily: Betavirus. Es un virus dsDNA. Causa la  Roseóla,  una enfermedad febril de 2-3 días seguida de la aparición de un  exantema, infecta a los niños habitualmente en el 2-3 años de vida.

Virus específicos V: Parvovirus B19

Es un miembro de la familia de los Parvoviridae. Es un virus ssDNA (muy pequeño). Causa la quinta enfermedad de los niños. Una enfermedad febril, con malestar general y exantema (tiene su mayor incidencia entre los 4-11 años). Se llama la 5ª enfermedad de los niños, por ser la 5ª en la lista de las enfermedades eritematosas de la infancia, según  la clasificación antigua. Se transmite por vía respiratoria y los síntomas son parecidos a los de un resfriado, el período de incubación es de 7-8 días. Después del episodio febril inicial  hay una fase asintomática de más ó menos 7 días, seguida de un exantema y fiebre. La presentación de los síntomas en dos etapas es única para ésta enfermedad eritematosa. En más del 50% de los casos no hay signos clínicos iniciales de enfermedad y la primera indicación de la infección es un eritema.

Imagen de un parvovirus canino

Complicaciones de la infección por  parvovirus B19 :

1. Pérdida fetal e hydrops fetal. (9% de las infecciones en el 1º y 2º trimestre).
2. Crisis aplásica  en personas predispuestas, como las que padecen anemia de células falciformes. Producida por la muerte de las células precursoras de la médula, células diana de éstos virus.

Exantemas vesiculares

Hablaremos de éstas infecciones en el capítulo I    y  capítulo II    sobre los herpesvirus, ya que éstos virus son la causa de las enfermedades vesiculares más comunes.

Exantemas petequiales ó hemorrágicos

La mayoría de las enfermedades asociadas con los exantemas hemorrágicos son causados por los virus de la familia ARBO virus (con los artrópodos como vectores, ARBO virus = ARthropod BOrne ). Ha sido una agrupación artificial y éstos virus se han clasificado de nuevo como pertenecientes a las familias Alphaviridae y Flaviviridae.

• FIEBRE AMARILLA: Familia: Flaviviridae. Genus: Flavivirus. Virus: fiebre amarilla, un virus ssRNA. con polaridad +ve. Causa una enfermedad bifásica con un inicio febril, hay después una remisión, reapareciendo después con una hemorragia sistémica, daño hepático,  trastornos del tracto digestivo, exantemas y una mortalidad entre el 10-15%. Es endémica en el Africa ecuatorial,  América ecuatorial, partes del Caribe y en el SE de Asia.  Nota del traductor: esta enfermedad produjo miles de muertos entre los trabajadores del canal de Panamá en su primera etapa dirigida por el ingeniero francés Lesseps, debido a la costumbre francesa de la época de construir estanques con flores en los lugares de residencia,  aquí se reproducián los artrópodos infectantes provenientes de los miles de pantanos que existían en la zona. En la 2º etapa, el médico que acompañó al equipo USA, sospechó y comprobó que dichos insectos transmitían la enfermedad y ordenó la desecación de los pantanos y de los jardines con estanques, disminuyendo la mortalidad dramáticamente.

• DENGUE: Familia: Flaviviridae. Virus: Dengue virus tipos 1,2,3,4. Es la más importante de las enfermedades transmitidas por insectos que ataca al ser humano. Es una enfermedad aguda, caracterizada por la aparición brusca de fiebre, dolor de cabeza, náusea y vómitos. Aparece también un exantema máculo-papular, con dolor muscular y artralgias. La principal causa de mortalidad son las infecciones secundarias por virus serológicamente superpuestos. En estos casos los niveles mínimos de anticuerpos (producidos por infecciones previas virales con otros serotipos) produce un aumento de la infección de los macrófagos y mayor severidad en la enfermedad hemorrágica.

• ENCEFALITIS DE  ST. LOUIS Family: Flaviviridae. Genus: Flavivirus. Virus: Virus de la encefalitis de St. Louis . Es la mayor causa de las epidemias de encefalitis viral en USA. está distribuída por todo el territorio y en algunas zonas de Sur América. El reservorio principal son los pájaros y los vectores son los mosquitos. causa una fiebre inicial, con náusea y cefaleas. Evoluciona a rigidez de nuca, vértigos, ataxia, confusión mental y desorientación. Es fatal en 7% de los individuos sintomáticos.
• West NileVirus:
  http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/westnile/q&a.htm#top 

NB: Un nuevo miembro de la familia de los  Flavivirus es la  Hepatitis C, hepatitis cuya causa más común es la transmisión transfusional, no tiene los síntomas típicos de los demás miembros de la familia, pero sus propiedades virales lo colocan en este lugar. Tiene su propio genus: hepatitis C

• FILOVIRIDAE: Virus: Virus de Ebola ; y virus Marburg. Prototípicas infecciones emergentes. El huésped natural es desconocido. causa epidemias humanas esporádicas (y altamente predecibles), es frecuente en las regiones del Africa sub-sahariano. Las epidemis de Ebola ocurrieron en 1976, 1955, y 1996. El virus se propaga por contacto con los fluídos corporales (principalmente la sangre) e infecta las células endoteliales, su destrucción daña la integridad de la pared vascular permitiendo la hemorragia. Es fatal en más del 50% de los casos, y no existe por ahora  tratamiento ni vacuna.

Lesiones hiperplásicas

VERRUGAS: Familia: Papovaviridae. Genus: papillomavirus. Virus: virus de las verrugas humanas : ver las notas sobre los virus que inducen tumores.

hay miembros de la familia de los  Poxvirus, que causan lesiones hiperproliferativas de escasa importancia médica.

• Molluscum contagiosum :son lesiones hiperproliferativas pequeñas y  brillantes.El virus se transmite por contacto, se observan en jóvenes, aparecen en zonas húmedas como en la cara interna de los muslos y en las axilas. Se pueden trasnmitir sexualmente y aparecer en la piel.
• Orf virus infecta las ovejas y puede transmitirse a los humanos con la producción de lesiones vesiculoides no dolorosas. Es una infección ocupacional.

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Actualizado el  3/98, Steve Dewhurst, Associate Professor of Microbiology and Immunology
© Dewhurst, University of Rochester, 1996-98

URL: http://www.urmc.rochester.edu/smd/mbi/med/lec4.html